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一、使用特殊药品备案及评估：
1.特殊药品责任医师填写贴近期免冠白底一寸证件照的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》一式两份，加盖单位或档案寄存机构公章；
2.具有诊断分期的诊断证明，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件；
3.申报人身份证复印件；
4.《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》。
二、使用特殊药品再备案及评估：
1.特殊药品责任医师填写贴近期免冠白底一寸证件照的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》一式两份，加盖单位或档案寄存机构公章；
2.具有诊断分期的诊断证明，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告等原件或复印件；
3.申报人身份证复印件；
4.《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》；
5.上次的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》原件；
6.申报人使用特殊药品期间，每三个月在责任医师处复诊评估的《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》原件（共4份）；
7.中华慈善总会入会通知书原件及复印件。
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